发布时间：2020-07-31 点击数： 0 次
盆底功能障碍性疾病(PFD)是老年女性的常见疾病，由于盆底支撑组织薄弱或缺损使得盆腔脏器的位置或功能发生异常，多表现为：盆腔脏器脱垂(POP)、压力性尿失禁(SUI)、粪失禁(FI)以及性功能障碍(SD) 等，临床尤以POP 和SUI最为常见。目前认为，年龄、肥胖、分娩损伤、雌激素水平下降，慢性咳嗽、便秘等长期腹压增加均是造成POP 的重要原因。其中，年龄被认为是POP的独立危险因素，POP的发生率随年龄增加而增加[1-3]。在＞80 岁的女性中，大约有4.1%的人有症状明显的POP；11.1%的人经历过≥1 次的POP 修复手术或者SUI 手术[4]。再次手术的比例为29%，且相邻2次手术的间隔时间随着再手术次数的增多而减少[4]。如此高的复发率使得医师在考虑手术治疗前就应该更为详尽地评估患者的病情，从而选择更为合适的手术方式。另外，既往重建手术注重的更多的是对解剖结构的纠正，而随着认知水平和患者需求的提高，以针对改善症状和提高患者个体感受的功能性重建手术越来越受到各方的重视，甚至将功能重建作为评价手术成功的关键。
1.1 特征状况评估 POP 特征性评估的主要目的是明确脱垂的脏器和脱垂程度。目前临床上采用最多的是Bump提出的POP定量(POP-Q)分度法作为脱垂的诊断标准。尽管不少专家以POP-Q 定义脱垂，但会将很多程度较轻的无临床表现的脱垂纳入进来，故一般不推荐POP-Q 作为脱垂手术治疗的诊断标准[5]，而建议采用2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出的标准：POP为任何阴道节段的前缘达到或超过处女膜缘外＞1 cm 的状态[6]。但因临床诊断多反映疾病的外在特征，不能准确评估盆腔内部的结构变化，且亦有研究显示临床检查对脱垂部位的漏诊或误诊率高达45%～90%[7]。再者，临床上的POP往往并非是单一腔室和单一器官的脱垂，而是涉及前、中、后盆腔，膀胱、尿道、子宫、阴道、直肠等多器官，甚至需要泌尿外科及结直肠外科等多学科共同参与诊断。
辅助性检查的介入能有效弥补这一缺陷。近年来，以动态磁共振(MRI)和盆底三维超声为代表的辅助检查已越来越多地用于临床，联合必要的内镜及造影检查，其协助诊治POP 的优势也愈发得到证实。
MRI 具有良好的软组织成像能力，一些新技术的运用更是提高了空间时间分辨力，对动态观察POP起了重要帮助。目前POP 患者MRI 的分度标准采用的是Pannu提出的HMO分度系统[8]。Seseke等[9]报道MRI能很好地阐明盆底肌肉功能的改变，盆底动态MRI结合排粪造影术是全面评价女性盆底功能失调的最佳影像学检查。岳建兰等[10]通过动态MRI 研究发现，阴道顶部是阴道前壁脱垂的独立影响因素，提示顶部缺陷对于阴道前壁脱垂的形成非常重要。但在以往的阴道前壁脱垂手术中，只有30%的顶端脱垂被纠正，而术前POP患者中约43%的顶端缺陷并未被发现[11]，这就提示今后临床手术中充分考虑顶端加固的重要性。
三维超声是原有超声影像技术的延生，盆底三维超声因其可建立起很好的盆底三维容积断层图像，提高了盆底解剖结构的观察信息。超声通过测量尿道膀胱连接部移动度、尿道旋转度、压力期膀胱颈与耻骨联合之间距离等来诊断SUI。AlvarezNavaho 等[12]利用会阴超声诊断绝经后女性的SUI，结果显示，会阴超声诊断SUI 的灵敏度达94%，特异度达73%，阳性预测值为3.46，阴性预测值为0.08。会阴三维超声可以获得完整的盆膈裂孔的立体声像图，清晰显示生殖道裂孔的形态与结构，准确测量裂孔大小，同时还能直观地观察肛提肌及韧带走形及损伤程度，这为个体化手术方案的制订提供了影像指导。在此值得一提的是，近年来盆底悬吊术及尿道悬吊术中使用人工补片材料的比例很高，而这些材料在MRI 和X 线检测中都难以成像。大部分植入材料在超声下表现为高回声，根据回声高低可区分植入材料的类型、位置和功能，实现对植入材料的定位[13]。因此，会阴超声的优越性还体现在一部分人工材料植入术的术后监测及因效果不佳或并发症需行二次手术的术前评估方面。
POP 和SUI 两者关系密切，尤其是因阴道前壁脱垂改变尿道结构可能会掩盖原本SUI 的症状，而POP 手术后解剖结构恢复使原本隐匿的SUI 症状得以暴露。有研究报道：Ⅱ度及更高程度的POP中合并隐匿性SUI 的比例可达33.5%～67.9%[14-18]，对POP 术前是否需行SUI 评估，美国泌尿外科协会的尿动力学指南给出的建议是：对于无SUI症状的高级别POP女性，应当在还纳脱垂器官后行压力测试；对有下尿路症状的女性，若怀疑有隐匿性SUI以及逼尿肌障碍等，可行多通道尿动力学检测[19]。另外，对于暂无隐匿性SUI的POP 患者是否需要同期行预防性手术也是目前讨论的一个热点。Wei 等[18]进行了1项随机对照研究，在无SUI的POP 患者行阴道脱垂修复手术的同时植入尿道中段吊带或行同位置假切口。吊带组在术后3月、12月时尿失禁发生的概率均较假手术组明显降低，然而吊带组并发症的概率则明显高于假手术组。也有研究表明，因悬吊术后并发症需行2次手术的概率与POP术后新发SUI需手术治疗的概率相近[21]。因此，对于该种情况下是否同期行吊带手术还需充分权衡利弊。
1.2 一般状况评估 老年患者机体的许多生理状况均有改变，60岁后各脏器的储备功能开始下降，对于手术的耐受能力也随之降低。老年女性选择性盆底修复手术与其他择期手术面临相同的风险，围手术期死亡率约为0～4.1%，风险为中度，手术并发症的发生率约为15.5%～33.0%[21]。不同患者个体的生理年龄和实际年龄间会有差别，Stepp 等[22]的研究显示，年龄与围手术期并发症无关，围手术期并发症的主要决定因素是合并的疾病而非年龄。故术前评估心血管功能、呼吸功能、认知功能，以及各项肝肾指标、血液指标、血糖指标等十分重要，同时结合患者的自身需求，可对术式的选择提供指导，降低术中及术后并发症，从而改善预后。
国际上对早期PFD 均推荐以保守治疗为主，包括局部药物、子宫托、物理治疗、康复功能锻炼等。手术针对的是经保守治疗无效及重度患者，且即使手术也应选择手术时间短、创伤小的手术方式。
2.1 SUI 手术 SUI 主流的手术方式有尿道中段悬吊术和经腹耻骨后尿道悬吊术。尿道中段悬吊术已经被认为是与尿道活动度过大相关的SUI 治疗的“金标准”术式。具体手术方法参照本期专题论坛其他文章[23]。
2.2 POP 手术 经阴道路径的POP 手术是传统POP 术式中最常见的。在过去的150 年间，被描述用来修复POP 的阴道术式不下百种[24]。经腹路径因手术创伤性大，使用并不广泛。但随着腔镜技术的到来，甚至时下热点的机器人手术系统的使用，使得在决策POP 手术方式时有了更多的选择。现今主流的手术方式多按整体理论(腔室理论、水平理论)为依据进行分类，如前盆腔和后盆腔(第二、三水平) 缺陷多采用阴道前后壁自体组织修补术、中线筋膜加固术、阴道前后壁网片/移植物加固术；中盆腔(第一水平)缺陷则多采用骶棘韧带固定术、阴道骶骨固定术、曼氏手术等。单纯的阴道前后壁修补手术虽然手术时间短，术后恢复快，但复发率高。因此，在原有修补术基础上利用自体组织进行筋膜加固体现出了相对较好的手术效果[26]。经阴道网片(TVM)及成品套盒尽管费用较为昂贵，但因其操作简便、创伤小、术后复发率低使得盆底修补和重建手术有了突破性进展。然而随着使用范围的扩大，其术后并发症及安全性问题逐渐被各方关注。自2008年和2011年美国FDA 就植入经阴道网片引发的并发症进行了2次安全警示后，我国专家审慎讨论给后出的建议是将TVM 的适应证定为：(1)POP术后复发的患者；(2)年龄偏大的重度POP ( POP-Q Ⅲ、Ⅳ 度) 初治患者[26]。但是基于目前的数据，TVM修补前盆腔较自身组织修复可以更好地改善解剖支持。对于后盆腔及阴道顶端的支持，数据尚不充分，所以使用网片应在加强解剖支持与网片费用、并发症等方面加以权衡[27]。
许多学者都将经腹阴道骶骨固定术作为纠正顶端缺陷的“金标准”术式。有数据表明，该术式的远期成功率可达78%～100%[28]。腹腔镜技术使得手术在取得相同效果的同时，手术并发症更少[29-30]。最近一项研究显示，腔镜手术尽管术中操作的时间较长，但较阴道手术而言，患者的住院时间更短，术后并发症也较少[31]。另有少量研究表明：得益于器械特性，经腹腔镜行子宫骶韧带悬吊术时可更易循韧带接近阴道顶端，其手术时间较阴道骶骨固定术短且术中并发症更少。机器人手术如今已在众多医学专科领域里呈现出一种蓬勃趋势。尽管这一技术才兴起不久，但其较传统腹腔镜已显示出明显的优势。更加清晰地视角以及机械臂更为精细的操作使得术者可以应对一些更为复杂的解剖结构，这一特点在盆底手术中尤为适用。诸如在施行阴道骶骨固定术时，机器人手术系统能更清晰的辨认骶前纵韧带；凭借机器人的帮助，在切开后腹膜处理骶前血管、神经时也更得心应手，减少了出血和损伤。盆腔深部缝合打结一向都是腔镜手术中难度较高的，通过机器人系统，可使缝合打结更为高效精准[32]。但是因为腹腔镜和机器人手术均需建立气腹并要求患者呈头低位，这就可能大幅增加心血管的应激，引发老年患者的心血管意外，故而在术前方案的选择时要充分考虑。
除了上述新材料、新技术的运用推进了盆底手术的发展，术式的探索革新也同样重要。Duｂuisson等[33]于1998 年首次报道了使用网片的腹腔镜下横向悬吊术，后经多次改进，现已有了较为标准的术式：深度分离膀胱阴道间隙，将裁剪好的T形网片用0 号不可吸收线缝合于阴道前壁、宫颈及子宫峡部。在两侧髂前上棘上方2 cm，外侧4 cm的侧腹壁做3～5 mm 切口。无损伤钳自切口贯穿腹外斜肌腱膜后经后腹膜路径进入腹腔，在同侧圆韧带下方穿过阔韧带钳夹同侧网片侧臂，缓慢回拉网片将其固定在两侧腹壁。调整两侧网片的侧臂，使之呈水平无张力状态后剪断体外多余网片，深度约为皮下2 mm[34]。此种方法秉承了“无张力修复” 这一宗旨，且避开了骶骨较为复杂的解剖位置，为不便开展阴道骶骨固定的病例提供了备选方案。但因此种术式应用不甚广泛，故仍需更多的资料来评价其远期效果。
随着对盆底理论的深入研究，手术方式也在不断革新之中。但并非新的术式就比传统术式更能显示出其绝对优势。例如，国际妇科泌尿学会(IUGA) 和国际尿控协会(ICS)2016 年的最新联报上仍将阴道封闭术单独归为一类[35]，因其是目前少数能用一次手术解决各个水平脱垂症状的术式，且手术时间短、创伤小、术后满意度高，非常适合一部分无性生活需要、手术耐受能力差的老年患者。因此，盆底手术更应提倡个性化治疗。术前影像及多学科的综合评估，结合患者的自身需求，选择最为合适的手术方式，以期以最小创伤，安全有效地达到治疗效果。
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